Менопауза: Клінічні особливості та діагностика
Сучасний підхід до діагностики та лікування
Доказова медицина
Міжнародні рекомендації
Професор Михайло Медведєв
Джерело: The North American Menopause Society Position Statement 2022; Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2015
Визначення менопаузи
Природна менопауза
Постійне припинення менструацій, визначене ретроспективно після 12 місяців аменореї без інших патологічних причин
Середній вік настання
51,4 роки (95% жінок - між 45-55 роками)
Патофізіологія
Повне або майже повне виснаження фолікулярного резерву яєчників з гіпоестрогенією та високими концентраціями ФСГ
Джерело: Harlow SD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1159
Система стадіювання STRAW+10
Stages of Reproductive Aging Workshop - золотий стандарт характеристики репродуктивного старіння
01
Пізні репродуктивні роки
Регулярні цикли, зниження інгібіну B, підвищення ФСГ
02
Ранній перехід
Зміна інтервалу між менструаціями ≥7 днів
03
Пізній перехід
Пропущені цикли, епізоди аменореї 60+ днів
04
Постменопауза
Рання (2-6 років) та пізня стадії
Джерело: Harlow SD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1159
Менопаузальний перехід: ключові характеристики
Тривалість та початок
  • Середня тривалість: 4 роки до останньої менструації
  • Середній вік початку: 47 років
  • Включає перименопаузу та перший рік після останньої менструації
Ендокринні зміни
  • Драматичні коливання ФСГ та естрадіолу
  • Прогресивне зниження інгібіну B
  • Зниження антимюллерового гормону (АМГ)
Клінічні прояви
  • Нерегулярні менструальні цикли
  • Вазомоторні симптоми (припливи)
  • Порушення сну
  • Зміни настрою
  • Сексуальна дисфункція
Джерело: McKinlay SM, et al. Maturitas 1992;14:103
Ранній vs пізній менопаузальний перехід
Ранній перехід
Визначення: Зміна міжменструального інтервалу ≥7 днів
Гормональні зміни: Варіабельний, але зазвичай високий ранній фолікулярний ФСГ
Характер менструацій: Подовження або вкорочення циклу (40-50 днів або менше 25 днів)
Пізній перехід
Визначення: Пропущені цикли, епізоди аменореї ≥60 днів
Гормональні зміни: Більша варіабельність ФСГ та естрадіолу, випадковий ФСГ >25 МО/л
Характер менструацій: Збільшення частоти ановуляторних циклів
Тривалість: Зазвичай 1-3 роки до останньої менструації
Джерело: Freeman EW, et al. Fertil Steril 2005;83:383
Гормональні коливання під час переходу
Естрадіол
Драматичні коливання від низьких до нормальних або високих значень
ФСГ
Інтенсивні коливання, випадкові проби можуть показувати як високі, так і нормальні значення
Інгібін B
Прогресивне зниження протягом переходу
АМГ
Стабільне зниження, може прогнозувати час до менопаузи
Джерело: Hee J, et al. Maturitas 1993;18:9
Вазомоторні симптоми: епідеміологія
80%
Поширеність
Жінки, які відчувають припливи під час переходу
20-30%
Звертання за допомогою
Жінки, які шукають медичну допомогу
40%
Ранній перехід
Частота в ранньому переході
60-80%
Пізній перехід
Частота в пізньому переході та ранній постменопаузі
Джерело: Gold EB, et al. Am J Public Health 2006;96:1226
Характеристика припливів
Клінічні прояви
  • Раптове відчуття жару в верхній частині грудей та обличчі
  • Швидка генералізація
  • Тривалість: 2-4 хвилини
  • Супроводжується рясним потовиділенням
  • Можливі серцебиття та відчуття тривоги
  • Іноді озноб та тремтіння після
Частота
  • Діапазон: від 1-2 на день до 1 на годину
  • Особливо часті вночі ("нічні пітніння")
  • Можуть тривати 10-20 років після менопаузи
Джерело: Thurston RC, Joffe H. Obstet Gynecol Clin North Am 2011;38:489
Географічна варіабельність припливів
Значна географічна варіабельність у поширеності вазомоторних симптомів. Причини варіацій залишаються неясними та можуть включати генетичні, дієтичні та культурні фактори.
Джерело: Nappi RE, et al. Maturitas 2023;167:66
Вплив припливів на якість життя
Сон (94%)
Жінки з 7+ щоденними помірними/тяжкими припливами повідомляють про порушення сну
Концентрація (84%)
Значне зниження здатності концентруватися та виконувати когнітивні завдання
Настрій (85%)
Негативний вплив на емоційний стан та психологічне благополуччя
Енергія (77%)
Зниження загального рівня енергії та життєвої активності
Сексуальна активність (61%)
Негативний вплив на сексуальну функцію та інтимні стосунки
Джерело: Williams RE, et al. Maturitas 2009;62:153
Економічний вплив менопаузальних симптомів
11%
Пропущені робочі дні
Жінок з помірними симптомами пропустили роботу протягом року (середньо 3 дні)
15x
Ризик негативних наслідків
Жінки з тяжкими симптомами мають у 15 разів вищий ризик несприятливих робочих результатів
$1.8B
Економічні втрати
Щорічні прямі втрати економіки США через пропущені робочі дні
Джерело: Faubion SS, et al. Mayo Clin Proc 2023;98:833
Депресія та менопаузальний перехід
Підвищений ризик
Значно підвищений ризик нової депресії під час менопаузального переходу порівняно з пременопаузальними роками
Відносний ризик
2,5x вищий ризик діагнозу депресії під час переходу
Група ризику
Особливо виражено у жінок з попередньою історією депресії
Постменопауза
Ризик знижується в ранній постменопаузі, повертаючись до базового рівня
Джерело: Freeman EW, et al. Arch Gen Psychiatry 2006;63:375
Порушення сну в менопаузі
Поширеність
32-40% в ранньому переході, 38-46% в пізньому переході
Зв'язок з припливами
Припливи частіше вночі та пов'язані з пробудженням, але порушення сну можуть виникати навіть без припливів
Супутні фактори
Тривога та депресія можуть сприяти порушенням сну та є предикторами суб'єктивних порушень сну
Первинні розлади сну
53% жінок з порушеннями сну мають апное сну, синдром неспокійних ніг або обидва
Джерело: Freedman RR, Roehrs TA. Menopause 2007;14:826
Когнітивні зміни
Суб'єктивні скарги
  • Забудькуватість
  • Труднощі з підбором слів
  • "Туман в голові"
Об'єктивні дані
Дослідження показують, що жінки в пізніх репродуктивних або перименопаузальних роках перевершують чоловіків того ж віку в детальних завданнях пам'яті
Вищі концентрації естрадіолу в сироватці крові асоціювалися з кращою продуктивністю

There was an error generating this image

Постменопауза
Будь-яка перевага пам'яті зменшується з настанням менопаузи та зниженням естрадіолу
Тривога та депресія мають незалежний несприятливий вплив на когнітивну продуктивність
Джерело: Rentz DM, et al. Menopause 2017;24:400
Генітоурінарний синдром менопаузи (GSM)
Визначення
Сукупність симптомів та ознак, спричинених гіпоестрогенними та гіпоандрогенними змінами статевих губ, клітора, піхви, уретри та сечового міхура
Поширеність
Вражає 50% жінок в менопаузі
Симптоми
Сухість піхви, диспареунія, зниження лубрикації, сексуальна дисфункція
Лікування
Вагінальна естрогенова терапія надзвичайно ефективна; можливе доповнення вагінальним DHEA
Джерело: Simon JA, et al. Menopause 2018;25:837
Інші симптоми менопаузи
Суглобовий біль
Поширеність 50-60% у жінок середнього віку. Жінки з суглобовим болем або скутістю на початку дослідження частіше отримували полегшення від комбінованої естроген-прогестинової терапії або монотерапії естрогеном
Біль у грудях
Поширений в ранньому менопаузальному переході, але зменшується в пізньому переході, ймовірно через коливання концентрацій естрадіолу в сироватці
Менструальні мігрені
Мігренозні головні болі, які кластеризуються навколо початку кожного менструального періоду, часто погіршуються за частотою та інтенсивністю під час менопаузального переходу
Джерело: Chlebowski RT, et al. Arthritis Rheum 2013;65:1541
Довгострокові наслідки дефіциту естрогену
Втрата кісткової маси
Починається під час менопаузального переходу, найвищі темпи за 1 рік до та 2 роки після останньої менструації
Серцево-судинні захворювання
Підвищений ризик після менопаузи, частково через зміни ліпідного профілю
Деменція
Обмежена епідеміологічна підтримка гіпотези про захисну роль естрогену
Остеоартрит
Дефіцит естрогену може сприяти розвитку остеоартриту
Джерело: Derby CA, et al. Am J Epidemiol 2009;169:1352
Зміни ліпідного профілю
Невелике, але статистично значуще збільшення ЛПНЩ на 6% під час менопаузального переходу. Захисний ефект ЛПВЩ може зменшуватися при переході до менопаузи.
Джерело: Derby CA, et al. Am J Epidemiol 2009;169:1352
Оцінка пацієнтки: загальний підхід
01
Оцінка менструального циклу
Детальна історія менструального циклу, ідеально з менструальним календарем
02
Оцінка симптомів
Детальна історія менопаузальних симптомів: припливи, порушення сну, депресія, вагінальна сухість
03
Гінекологічний огляд
Для всіх жінок з симптомами вагінальної сухості, диспареунії або сексуальної дисфункції
Джерело: Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975
Діагностика: жінки >45 років
Нерегулярні цикли + симптоми
Подальша діагностична оцінка НЕ потрібна - висока ймовірність менопаузального переходу
Аменорея
Виключити вагітність (ХГЛ) у сексуально активних жінок без надійної контрацепції
Додаткові ознаки
При ознаках гіперпролактинемії або захворювань щитоподібної залози - додаткове ендокринне тестування (пролактин, ТТГ)

Важливо: Вимірювання ФСГ не є необхідним для діагностики і може вводити в оману, якщо нормальне. Зміни в характері менструальних кровотеч є кращим предиктором менопаузальної стадії, ніж концентрації ФСГ.
Джерело: Randolph JF Jr, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3034
Діагностика: жінки 40-45 років
Рання менопауза
Для жінок між 40 та 45 роками з нерегулярними циклами необхідна повна ендокринна оцінка для виключення:
  • Вагітність: ХГЛ сироватки
  • Гіперпролактинемія: Пролактин сироватки
  • Гіпер-/гіпотиреоз: ТТГ сироватки
ФСГ також зазвичай вимірюється, але не є обов'язковим для діагностики ранньої менопаузи

Клінічна порада: Хоча наявність припливів з нерегулярними менструаціями сильно свідчить про менопаузальний перехід, краще помилитися в бік обережності та шукати інші можливі причини олігоменореї/аменореї
Джерело: Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975
Первинна недостатність яєчників: вік <40 років
1
Визначення
Менопауза до 40 років. Біологія та природний перебіг відрізняються від природної менопаузи
2
Діагностична оцінка
Повна оцінка нерегулярних менструацій, включаючи ХГЛ, пролактин, ТТГ та ФСГ
3
Подальше обстеження
При підтвердженні ПНЯ необхідна додаткова оцінка для виявлення причини та супутніх станів
4
Довгострокове ведення
Гормональна терапія рекомендується до середнього віку природної менопаузи (50-51 рік)
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 605, 2014
Атипові припливи: диференційна діагностика
Карциноїд
Нейроендокринна пухлина, що може викликати припливи через вивільнення серотоніну та інших вазоактивних речовин
Феохромоцитома
Пухлина надниркових залоз, що викликає епізодичне вивільнення катехоламінів
Злоякісні новоутворення
Деякі види раку можуть викликати нічне потовиділення та припливи
Гіпертиреоз
Надмірна функція щитоподібної залози може імітувати вазомоторні симптоми

Клінічна настороженість: Для жінок будь-якого віку з атиповими припливами або нічним потовиділенням показана оцінка на інші розлади
Джерело: Mold JW, et al. J Am Board Fam Pract 2002;15:451
Важка кровотеча: оцінка
01
Тест на вагітність
Виключити вагітність як причину кровотечі
02
Характер кровотечі
Визначити, чи є кровотеча овуляторною чи ановуляторною
03
УЗД органів малого тазу
Виключити структурні аномалії (міоми, поліпи)
04
Біопсія ендометрія
За показаннями для виключення гіперплазії або раку ендометрія

Визначення важкої кровотечі: >80 мл крововтрати або тривалість >7 днів
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 128, 2012
Критерії діагностики менопаузи
Менопаузальний перехід
Зміна міжменструального інтервалу з або без менопаузальних симптомів (припливи, порушення сну, депресія, вагінальна сухість)
Високий ФСГ НЕ потрібен для діагностики
Менопауза
12 місяців аменореї за відсутності інших біологічних або фізіологічних причин
Високий ФСГ НЕ потрібен для діагностики
Рання менопауза (40-45 років)
Ті ж критерії, але спочатку необхідно виключити інші причини дисфункції менструального циклу (нормальні ХГЛ, пролактин, ТТГ)
Джерело: Harlow SD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1159
Особливі ситуації: жінки з менструальними розладами
СПКЯ (синдром полікістозних яєчників)
Діагностика менопаузального переходу більш складна. Деякі дані свідчать, що жінки з СПКЯ можуть розвивати більш регулярні цикли в пізніх репродуктивних роках
Рекомендація: Вимірювання ФСГ для діагностичних цілей при розвитку менопаузальних симптомів
Гіпоталамічна аменорея
Обмежена інформація про менструальні та ендокринні зміни під час переходу до менопаузи
Рекомендація: Вимірювання ФСГ при розвитку менопаузальних симптомів

Важливо: Система стадіювання STRAW не застосовується до жінок з основними менструальними розладами
Джерело: Tehrani FR, et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:3257
Жінки, які приймають оральні контрацептиви
Проблема діагностики
Важко визначити, чи настала менопауза, оскільки жінки не розвивають нерегулярні кровотечі або вазомоторні симптоми
Обмеження ФСГ
Вимірювання ФСГ ненадійне через супресію гіпоталамо-гіпофізарної осі високою дозою екзогенного естрогену
Рекомендований підхід
Припинити прийом таблеток та виміряти ФСГ через 2-4 тижні. Рівень ≥25 МО/л вказує на ймовірний вхід у менопаузальний перехід
Практична стратегія
Зазвичай припиняємо прийом таблеток у віці 50-51 років, коли ймовірність зачаття надзвичайно низька
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 141, 2014
Постгістеректомія або абляція ендометрія
Діагностична проблема
Менопаузу не можна визначити за критеріями менструальної кровотечі
Підтверджуючі критерії
Необхідна оцінка менопаузальних симптомів та біохімічних даних
Вимірювання ФСГ
ФСГ >25 МО/л, особливо при наявності припливів, свідчить про пізній менопаузальний перехід
Постменопауза
Для постменопаузальної жінки ФСГ буде значно вищим (70-100 МО/л)
Джерело: Freeman EW, et al. Fertil Steril 2005;83:383
Диференційна діагностика
Гіпертиреоз
Завжди слід розглядати в диференційній діагностиці. Нерегулярні менструації, пітливість (хоча відрізняється від типових припливів) та зміни настрою - всі є потенційними клінічними проявами
Інші ендокринні причини
Вагітність, гіперпролактинемія, гіпер- або гіпотиреоз повинні бути виключені як причини змін менструального циклу
Атипові припливи
Можуть бути спричинені іншими розладами: медикаменти, карциноїд, феохромоцитома або основне злоякісне новоутворення
Джерело: Mold JW, et al. J Am Board Fam Pract 2002;15:451
Менопаузальна гормональна терапія: загальні принципи
Термінологія
МГТ (менопаузальна гормональна терапія) - широкий термін для монотерапії естрогеном (після гістеректомії) та комбінованої естроген-прогестинової терапії (при інтактній матці)
Первинна мета
Полегшення припливів. Інші симптоми, що реагують на естроген: порушення сну, лабільність настрою/депресія, суглобовий біль
Не рекомендується для
Профілактики хронічних захворювань (ІХС, остеопороз), збереження когнітивної функції або профілактики деменції
Джерело: The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022;29:767
Вибір естрогену для МГТ
Рекомендований естроген
17-β-естрадіол - структурно ідентичний (біоідентичний) основному продукту пременопаузального яєчника
Шлях введення
Трансдермальний переважний для більшості жінок:
  • Нижчий ризик інсульту
  • Нижчий ризик венозної тромбоемболії
  • Менший вплив на тригліцериди
Оральний естроген
Розумний варіант для багатьох жінок, але слід уникати при:
  • Гіпертригліцеридемії
  • Активному захворюванні жовчного міхура
  • Відомих тромбофіліях низького ризику
  • Мігренозних головних болях
Джерело: Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975
Ефективність естрогену для припливів
Мета-аналіз 24 досліджень МГТ у 3329 постменопаузальних жінок показав зменшення частоти припливів на 18 на тиждень порівняно з плацебо (75% зниження)
Джерело: Maclennan AH, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD002978
Дозування естрогену
Низькі дози
Трансдермальний естрадіол 0,025 мг або оральний естрадіол 0,5 мг/день - початкова терапія для помірних симптомів
Стандартні дози
Трансдермальний естрадіол 0,05 мг або оральний естрадіол 1 мг/день - для тяжких симптомів або якщо низькі дози неефективні
Вищі дози
Оральний естрадіол 2 мг або трансдермальний 0,1 мг - для молодих жінок після двосторонньої оваріектомії (перші 2-3 роки)

Сучасний підхід: Починати з нижчих доз та титрувати вгору для полегшення симптомів, а не підхід "один розмір для всіх"
Джерело: Ettinger B. Am J Med 2005;118 Suppl 12B:74
Прогестини: вибір препарату
Мікронізований прогестерон (рекомендований)
Доза: 200 мг/день циклічно або 100 мг/день безперервно
Переваги: Біоідентичний, метаболічно нейтральний, не підвищує ризик раку молочної залози або ССЗ
Медроксипрогестерону ацетат
Доза: 5-10 мг/день циклічно або 1,25-2,5 мг/день безперервно
Недоліки: Асоційований з підвищеним ризом раку молочної залози та можливо ІХС, несприятливий вплив на ліпіди

Важливо: Всі жінки з інтактною маткою потребують прогестину для запобігання гіперплазії ендометрія
Джерело: Stute P, et al. Climacteric 2016;19:316
Частота прийому прогестину
1
Циклічний режим
Прогестерон 200 мг/день протягом 12 днів кожного місяця. Майже завжди призводить до щомісячної кровотечі відміни
2
Безперервний режим
Прогестерон 100 мг/день щодня. Мета - викликати аменорею, хоча нерегулярні кровотечі можуть тривати багато місяців
3
Не рекомендується
Квартальні режими (прогестин кожні 3 місяці) не вважаються адекватно захисними для стандартних доз естрогену
Джерело: Gillet JY, et al. Maturitas 1994;19:103
Побічні ефекти МГТ
Естроген
Болючість грудей
Можна мінімізувати використанням нижчих доз
Вагінальна кровотеча
Майже у всіх жінок при циклічних режимах, поширена в перші місяці безперервних режимів
Прогестин
Симптоми настрою
Деякі жінки відчувають симптоми настрою та здуття, найчастіше при циклічних режимах
Альтернативи при непереносимості
Вагінальний прогестерон, ВМС з левоноргестрелом, або комбінація естроген/базедоксифен
Джерело: Ettinger B. Am J Med 2005;118 Suppl 12B:74
Зміни в практиці після WHI
80%
Зниження призначень
Використання МГТ знизилося приблизно на 80% з 2002 року
27%
1999 рік
Поширеність використання МГТ серед жінок
4.7%
2020 рік
Поширеність використання МГТ серед жінок
3-4%
Поточні показники
Естроген призначається лише 3-4% пері/постменопаузальних жінок
Джерело: Yang L, Toriola AT. JAMA Health Forum 2024;5:e243128
Потреба в покращеній освіті
Недостатня підготовка
Випускники медичних шкіл та резиденти отримують мало або взагалі не отримують підготовки з ведення жінок в менопаузі
Дані опитування
30-50% резидентів останнього року навчання відповіли, що вони "зовсім не" підготовлені до ведення жінок в менопаузі
Прогалини в знаннях
50-60% не змогли визначити оптимальну терапію для 52-річної жінки з тяжкими симптомами або для 39-річної жінки з ПНЯ
Нагальна потреба
Необхідна краща освіта студентів, резидентів та молодших викладачів з менопаузальної медицини
Джерело: Kling JM, et al. Mayo Clin Proc 2019;94:242
Кандидати для МГТ: клінічні показання
Ідеальні кандидати
Здорові, симптоматичні жінки протягом 10 років після менопаузи або молодші 60 років без протипоказань до МГТ
Протипоказання
Рак молочної залози, ІХС, попередня ВТЕ або інсульт, активне захворювання печінки, невиясненна вагінальна кровотеча
Джерело: Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975
Оцінка ризиків перед початком МГТ
Серцево-судинний ризик
Розрахувати 10-річний ризик ССЗ:
  • Помірний ризик (5-10%): Трансдермальний естроген + мікронізований прогестерон
  • Високий ризик (>10%): Негормональна терапія
Ризик раку молочної залози
Оцінити 5-річний ризик раку молочної залози:
  • Помірний ризик (1,67-5%): Обережне використання МГТ
  • Високий ризик (>5%): Негормональна терапія
Джерело: Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975
Переваги та ризики МГТ: жінки 50-59 років
75%
Зменшення припливів
Зниження частоти вазомоторних симптомів
30%
Зниження переломів
Зменшення ризику остеопоротичних переломів
5%
Абсолютний ризик
Дуже низький абсолютний ризик ускладнень для здорових молодих постменопаузальних жінок
Джерело: Santen RJ, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:s1
Серцево-судинні ефекти МГТ
Вік має значення
Ефекти МГТ на ССЗ залежать від віку початку та часу з моменту менопаузи
Молодші жінки
Жінки <10 років після менопаузи або 50-59 років не мають надмірного ризику або можливо мають зниження ризику ІХС
Старші жінки
Жінки ≥60 років або >10 років після менопаузи мають підвищений ризик серцево-судинних подій
Шлях введення
Трансдермальний естроген має нижчий ризик інсульту та ВТЕ порівняно з оральним
Джерело: Rossouw JE, et al. JAMA 2007;297:1465
Ризик інсульту та ВТЕ
Трансдермальний естроген у низьких дозах (≤50 мкг) не підвищує ризик інсульту та має нижчий ризик ВТЕ порівняно з оральним естрогеном
Джерело: Renoux C, et al. BMJ 2010;340:c2519; Canonico M, et al. BMJ 2008;336:1227
Ризик раку молочної залози
Комбінована терапія (естроген + прогестин)
WHI дані: Підвищений ризик (HR 1,24)
Абсолютний ризик (50-59 років): 3 додаткові випадки на 1000 жінок за 5 років (<1 на 1000/рік)
Тип прогестину має значення: МПА асоційований з вищим ризиком, ніж мікронізований прогестерон
Монотерапія естрогеном
WHI дані: Знижений ризик (HR 0,77)
Абсолютний ризик (50-59 років): 2,5 менше випадків на 1000 жінок за 5 років

Важливо: Сучасні режими (трансдермальний естрадіол + мікронізований прогестерон) можуть мати нижчий ризик, ніж режими WHI
Джерело: Manson JE, et al. JAMA 2013;310:1353
Ендометрій: гіперплазія та рак
Монотерапія естрогеном
Підвищує ризик гіперплазії та раку ендометрія у жінок з інтактною маткою
Захист прогестином
Додавання прогестину (циклічно або безперервно) значно знижує ризик
WHI дані
Немає значущої різниці в ризику раку ендометрія між комбінованою МГТ та плацебо (HR 0,81)
Ефективність
Циклічний прогестин (≥12 днів/місяць) настільки ж ефективний, як безперервний низькодозовий прогестин
Джерело: Anderson GL, et al. JAMA 2003;290:1739
Інші онкологічні ризики
Рак яєчників
Дуже низький абсолютний ризик: ~0,75 випадків на 1000 жінок, які лікувалися протягом 5 років. Не повинен впливати на рішення про МГТ
Колоректальний рак
Початкові дані WHI припускали зниження ризику з комбінованою терапією, але подальший аналіз з 23-річним спостереженням не показав різниці
Рак легень
Жінки на комбінованій естроген-прогестиновій терапії, які розвинули НМРЛ, мали значно коротшу виживаність
Джерело: Anderson GL, et al. JAMA 2003;290:1739; Chlebowski RT, et al. JAMA 2009;302:1666
Когнітивна функція та деменція
Обмежена підтримка
Обмежена епідеміологічна підтримка гіпотези про те, що естроген зберігає загальну когнітивну функцію у жінок
Профілактика деменції
Мета-аналізи епідеміологічних даних та рандомізованих досліджень не показали користі для профілактики деменції
WHI дані
Як монотерапія естрогеном, так і комбінована естроген-прогестинова терапія не мали глобальних когнітивних переваг у старших постменопаузальних жінок
Можливі переваги
Можливі специфічні для домену когнітивні переваги (наприклад, вербальна пам'ять) у молодших постменопаузальних жінок, але остаточні докази відсутні
Джерело: Henderson VW, et al. Neurology 2016;87:699
Остеопоротичні переломи
30%
Зниження переломів стегна
Зменшення ризику переломів стегна при МГТ
24%
Зниження хребетних переломів
Зменшення ризику хребетних переломів
23%
Зниження всіх переломів
Загальне зменшення остеопоротичних переломів
У дослідженні WHI як монотерапія естрогеном, так і комбінована естроген-прогестинова терапія знижували ризик переломів. Для жінок 50-59 років оцінки користі становили 4,9 та 5,9 менше переломів на 1000 жінок за 5 років.
Джерело: Cauley JA, et al. JAMA 2003;290:1729
Інші можливі переваги МГТ
Рецидивуючі ІСШ
Вагінальна (але не системна) естрогенова терапія знижує частоту рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів
Якість життя
У постменопаузальних жінок з вазомоторними припливами естроген покращує якість життя, психічне здоров'я та зменшує депресивні симптоми
Рівновага та падіння
Естрогенова терапія може покращити рівновагу та зменшити схильність до падінь, що може сприяти зниженню ризику переломів
Джерело: Perrotta C, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD001500
Інші можливі ризики МГТ
Нетримання сечі
Оральна МГТ погіршує нетримання сечі. Оральний естроген з або без прогестину не слід призначати для цього показання
Астма
Естрогенова терапія може бути пов'язана з початком астми. Відносний ризик нової астми був значно вищим у жінок, які приймали естроген (RR 1,5)
Системний червоний вовчак
Дані про роль естрогену в патогенезі СЧВ суперечливі. Естроген не протипоказаний, але потрібна обережність
Міоми матки
МГТ може викликати зростання міом, але це зазвичай відбувається без клінічних симптомів. Наявність міом не є протипоказанням до МГТ
Джерело: Hendrix SL, et al. Obstet Gynecol 2005;105:1063
Захворювання жовчного міхура
Вторинний аналіз WHI виявив значно підвищений ризик захворювань жовчовивідних шляхів серед жінок, які використовували оральну естрогенову терапію. Для жінок 50-59 років надлишковий ризик холециститу становив 9,6 та 14,2 додаткових випадків на 1000 жінок за 5 років.
Джерело: Cirillo DJ, et al. Obstet Gynecol 2005;105:899
Цукровий діабет 2 типу
21%
Зниження ризику
Відносне зниження ризику розвитку діабету 2 типу при МГТ
30
Кількість, необхідна для лікування
Кількість жінок, яких потрібно лікувати, щоб запобігти одному випадку діабету
11
Менше випадків
Менше випадків діабету 2 типу на 1000 жінок 50-59 років за 5 років використання МГТ
Хоча МГТ знижує ризик діабету 2 типу, цього ефекту недостатньо для рекомендації МГТ як стратегії профілактики діабету
Джерело: Margolis KL, et al. Ann Intern Med 2004;141:41
Тривалість використання МГТ
1
Стандартна рекомендація
5 років (і не після 60 років) - традиційна рекомендація
2
Індивідуалізований підхід
Час припинення базується на ризиках, віці пацієнтки та перевагах. Для жінок з рецидивуючими припливами спочатку спробувати негормональні варіанти
3
Продовжене використання
Може бути розумним для ретельно відібраних жінок з постійними тяжкими припливами після 60 років, коли переваги перевищують ризики
4
ПНЯ
Жінки з первинною недостатністю яєчників повинні продовжувати МГТ до середнього віку менопаузи (50-51 рік)
Джерело: The 2022 Hormone Therapy Position Statement. Menopause 2022;29:767
Припинення МГТ: стратегії
Різке припинення
Переваги: Швидке завершення терапії
Недоліки: Може призвести до повернення помірних до тяжких симптомів, особливо в перші 3 місяці
Дані WHI: 56% жінок, які різко припинили МГТ, розвинули помірні до тяжких симптоми
Поступове зниження
Підхід: Зменшення на одну таблетку на тиждень кожні кілька тижнів
Для трансдермальних: Поступове зниження дози протягом 3-6 місяців
Додаткова стратегія: Почати негормональну терапію (СІЗЗС або габапентин) під час зниження
Джерело: Ockene JK, et al. JAMA 2005;294:183
Наслідки припинення МГТ
Повернення симптомів
Повернення симптомів дефіциту естрогену є поширеним. Спочатку спробувати негормональні варіанти
Відновлення втрати кісткової маси
Втрата кісткової маси відновлюється після припинення МГТ
Зниження ризику раку молочної залози
Ризик раку молочної залози знижується після припинення МГТ
Вплив на ІХС
Вплив припинення естрогену на ІХС, особливо у молодих постменопаузальних жінок, неясний
Джерело: Manson JE, et al. JAMA 2013;310:1353
Особливі популяції: первинна недостатність яєчників
Не екстраполювати WHI
Дані WHI не повинні екстраполюватися на жінок з ПНЯ (менопауза до 40 років)
Молодший вік початку
Гормональна терапія починається в молодшому віці у цих жінок
Тривалість терапії
Терапія повинна продовжуватися до середнього віку менопаузи (50-51 рік) для запобігання передчасної втрати кісткової маси, ІХС, інсульту та підвищеного ризику деменції
Після 50 років
У віці 50-51 років, якщо гормональна терапія припинена і симптоми помірні до тяжких, повинно відбутися те ж обговорення потенційних ризиків та переваг МГТ
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 605, 2014
Пацієнтки з раком молочної залози
Протипоказання
"МГТ не слід призначати жінкам з особистою історією раку молочної залози через підвищений ризик рецидиву"
Дослідження HABITS
"Підвищений ризик рецидиву раку молочної залози з естрогеном в одному дослідженні викликає велике занепокоєння"
Альтернативи
"Інші встановлені засоби контролю симптомів або профілактики остеопорозу повинні використовуватися у цих жінок"
Джерело: Holmberg L, et al. Lancet 2008;371:957
Жінки з мігренями
Не протипоказання
Мігренозні головні болі (з або без аури) не вважаються протипоказанням до МГТ
Естроген-асоційовані мігрені
Для жінок з припливами та естроген-асоційованими мігренями (які зазвичай погіршуються під час перименопаузи), естрогенова терапія часто покращує обидва симптоми
Рекомендований режим
Безперервні трансдермальні гормональні режими (на відміну від циклічних) для уникнення провокування головних болів відміни естрогену
Ризик інсульту
Низькі дози трансдермального естрадіолу (≤0,025-0,05 мг) не асоціювалися з надмірним ризиком інсульту у здорових жінок
Джерело: MacGregor EA. Menopause 2009;16:1021
Компаундовані біоідентичні гормони
НЕ рекомендується
Експертні групи радять проти використання індивідуально компаундованих гормонів
Відсутність доказів
Немає доказів безпеки або ефективності порівняно з затвердженими та комерційно доступними продуктами для МГТ
Проблеми якості
Вміст, доза, якість та стерильність цих продуктів не підлягають регуляторному нагляду
Варіабельна потужність
При тестуванні потужність коливалася від 67,5% до 268% від кількості, зазначеної на етикетці

Позиція Ендокринного товариства 2016: Немає раціонального обґрунтування для використання незатверджених продуктів, оскільки існують численні затверджені препарати естрогену та прогестину
Джерело: Santoro N, et al. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1318
Моніторинг під час МГТ
01
Корекція дози
Починати з нижчих доз та титрувати вгору для полегшення симптомів. Полегшення припливів часто настає протягом перших 3-4 тижнів
02
Моніторинг ендометрія
Вагінальна кровотеча може вимагати оцінки ендометрія. Біопсія ендометрія необхідна, якщо кровотеча зберігається понад 6 місяців при безперервній комбінованій терапії
03
Мамографія
Рутинні мамограми та обстеження грудей рекомендуються жінкам, які приймають МГТ, навіть при короткостроковому використанні
04
Регулярні огляди
Щорічні огляди для оцінки симптомів, побічних ефектів та необхідності продовження терапії
Джерело: Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975
Негормональні альтернативи
СІЗЗС/СІЗЗСН
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну ефективні для припливів та перименопаузальної депресії
Габапентин
Протисудомний препарат, ефективний для помірних до тяжких припливів
Антагоністи NK3-рецепторів
Фезолінетант та елінзенетан - нові препарати, специфічно розроблені для припливів
Модифікація способу життя
Фізичні вправи, когнітивно-поведінкова терапія, гіпноз, йога та медитація можуть допомогти деяким жінкам
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 141, 2014
Клінічний алгоритм: підхід до симптоматичної жінки
Джерело: Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975
Рекомендації професійних товариств
The North American Menopause Society (2022)
МГТ залишається найефективнішим лікуванням вазомоторних симптомів та генітоурінарного синдрому менопаузи. Для здорових жінок <60 років або протягом 10 років після менопаузи переваги зазвичай переважають ризики
Endocrine Society (2015)
Рекомендує індивідуалізований підхід до МГТ з оцінкою серцево-судинних ризиків та ризиків раку молочної залози перед початком терапії
ACOG (2014, підтверджено 2018)
Підтримує використання МГТ для лікування помірних до тяжких вазомоторних симптомів та генітоурінарного синдрому менопаузи у відповідних кандидатів
Джерело: The 2022 Hormone Therapy Position Statement. Menopause 2022;29:767; Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975
Ключові повідомлення для пацієнтів
Менопауза - природний процес
Менопауза є нормальною частиною старіння, а не захворюванням. Більшість жінок відчувають деякі симптоми, але тяжкість варіює
Симптоми можна лікувати
Ефективні методи лікування доступні як для вазомоторних симптомів, так і для генітоурінарного синдрому менопаузи
МГТ безпечна для більшості
Для здорових жінок <60 років або протягом 10 років після менопаузи МГТ є безпечним та ефективним варіантом
Індивідуалізоване лікування
Рішення про лікування повинно бути індивідуалізованим на основі симптомів, ризиків та переваг кожної жінки
Джерело: The 2022 Hormone Therapy Position Statement. Menopause 2022;29:767
Майбутні напрямки досліджень
Персоналізована медицина
Розробка біомаркерів для прогнозування відповіді на лікування та ризиків
Нові терапії
Розробка селективних модуляторів естрогенових рецепторів та інших цільових терапій
Когнітивне здоров'я
Краще розуміння впливу гормонів на когнітивну функцію та ризик деменції
Серцево-судинне здоров'я
Подальше вивчення "вікна можливостей" для кардіопротекції
Джерело: Simon JA, et al. Climacteric 2025;28:98
Практичні поради для клініцистів
Проактивне обговорення
Ініціюйте розмови про менопаузу з жінками в пізніх 40-х роках, навіть якщо вони ще не мають симптомів
Освіта пацієнтів
Надайте точну, засновану на доказах інформацію про переваги та ризики МГТ
Індивідуалізований підхід
Оцініть індивідуальні ризики та переваги для кожної пацієнтки перед рекомендацією лікування
Регулярний перегляд
Періодично переглядайте необхідність продовження МГТ та коригуйте дози за потреби
Мультидисциплінарний підхід
Співпрацюйте з іншими спеціалістами (психологи, фізіотерапевти) для комплексного догляду
Джерело: Manson JE, Kaunitz AM. N Engl J Med 2016;374:803
Поширені міфи та факти
Міф: МГТ завжди небезпечна
Факт: Для здорових жінок <60 років або протягом 10 років після менопаузи МГТ є безпечною та ефективною. Абсолютні ризики дуже низькі
Міф: Всі жінки набирають вагу на МГТ
Факт: Мета-аналіз 28 досліджень не виявив доказів впливу МГТ на масу тіла або індекс маси тіла
Міф: Компаундовані біоідентичні гормони безпечніші
Факт: Немає доказів, що вони безпечніші або ефективніші за затверджені препарати. Якість та дозування не регулюються
Міф: МГТ слід припинити після 5 років
Факт: Тривалість використання повинна бути індивідуалізованою. Деякі жінки можуть потребувати довшого лікування
Джерело: The 2022 Hormone Therapy Position Statement. Menopause 2022;29:767
Контрольний список для клінічної практики
1
Оцінити менструальний статус та симптоми
Детальна історія менструального циклу та менопаузальних симптомів
2
Визначити вік та час з моменту менопаузи
Критично важливо для оцінки ризиків та переваг МГТ
3
Оцінити серцево-судинні ризики
Розрахувати 10-річний ризик ССЗ за допомогою валідованого калькулятора
4
Оцінити ризик раку молочної залози
Використати інструмент оцінки ризику раку молочної залози
5
Обговорити варіанти лікування
Гормональні та негормональні варіанти з їх перевагами та ризиками
6
Спільне прийняття рішень
Залучити пацієнтку до процесу прийняття рішень
7
Призначити відповідну терапію
Почати з низьких доз та титрувати за потреби
8
Запланувати подальше спостереження
Регулярний моніторинг ефективності та побічних ефектів
Джерело: Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975
Ресурси для пацієнтів та лікарів
The North American Menopause Society (NAMS)
Комплексні ресурси для пацієнтів та професіоналів охорони здоров'я, включаючи пошук сертифікованих спеціалістів з менопаузи
www.menopause.org
International Menopause Society (IMS)
Глобальна організація, присвячена покращенню здоров'я жінок середнього віку
www.imsociety.org
Endocrine Society
Клінічні практичні рекомендації та освітні матеріали
www.endocrine.org
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)
Практичні бюлетені та освітні ресурси для пацієнтів
www.acog.org
Джерело: Професійні медичні організації
Висновки та ключові рекомендації
Індивідуалізований підхід
Лікування менопаузальних симптомів повинно бути індивідуалізованим на основі симптомів, ризиків та переваг кожної жінки
МГТ - ефективна та безпечна
Для здорових жінок <60 років або протягом 10 років після менопаузи МГТ є найефективнішим лікуванням вазомоторних симптомів з низьким абсолютним ризиком
Трансдермальний естрадіол + мікронізований прогестерон
Переважний режим для більшості жінок через сприятливий профіль безпеки
Негормональні альтернативи
Доступні для жінок з протипоказаннями до МГТ або тих, хто віддає перевагу негормональним варіантам
Регулярний моніторинг
Періодичний перегляд необхідності продовження терапії та корекція доз за потреби
Освіта та спільне прийняття рішень
Надання точної, заснованої на доказах інформації та залучення пацієнток до процесу прийняття рішень
Професор Михайло Медведєв
Джерело: The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022;29:767; Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975